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Por Mariana Gonçalves de Andrade

Abordagem Diagnóstica do paciente com hematúria

Como identificar o problema e possíveis causas da hematúria

Introdução

Qualquer processo que lesione o urotélio ou a vasculatura do trato urinário, ou ainda a genital, permitirá a passagem das células vermelhas para o espaço urinário levando à hematúria, termo usado para designar presença de um número anormal de eritrócitos na urina, que pode ser macroscópica (visível) ou microscópica (oculta).

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A abordagem diagnóstica na hematúria, principalmente nos casos crônicos e persistentes, pode ser desafiante e se faz importante para que a fonte do sangramento seja detectada e o tratamento adequado, instituído.

Causas de hematúria em cães e gatos

Existem diversas enfermidades que podem estar envolvidas na presença de hematúria em cães e gatos e podem ser divididas pela região anatômica onde se iniciam: trato urinário superior, onde estão envolvidos os rins e ureteres; trato urinário inferior, que inclui a bexiga e uretra; e trato urogenital (próstata, pênis, vestíbulo, vagina e útero).

Na hematúria de origem renal, é mais comum haver lesão unilateral, a não ser que se trate de uma doença sistêmica. As causas mais comuns são nefrólitos, infecções, trauma, neoplasias e distúrbios de coagulação. Conforme a tabela 1, é possível entender melhor os tipos de lesões e as possíveis causas associadas.

Tabela 1 – Enfermidades associadas à hematúria de trato urinário superior

Necrose tubular aguda

•Aminoglicosídeos

•Intoxicação por etilenoglicol

Coagulopatias

•Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

•Deficiência de fatores de coagulação

•Trombocitopenia

•Doença de Von Willebrand

•Antagonista da vitamina K

•Enfermidade Glomerular

•Glomerulonefrite aguda

•Nefrite hereditária

Leptospirose

Doença de Lyme

Nefrolitiases

Neoplasia renal

Anormalidades renovasculares

•Infarto renal

•Telangiectasia em Welsh Corgi

•Hematúria renal idiopática

Trauma

•Biopsia renal

Pielonefrite

Doença renal policística

Uretrite granulomatosa

Parasitas

•Dictophyma renale

 

 

Normalmente, as afecções do trato urinário inferior estão associadas a sintomas como polaquiúria, disúria, periúria, estrangúria, além da hematúria, e, raramente, apresentam sinais sistêmicos. A tabela 2 apresenta as causas de hematúria em trato urinário inferior sendo a inflamação, infecção, urólitos, neoplasias e trauma são as causas mais comuns.

Tabela 2 – Enfermidades associadas à hematuria de trato urinário inferior

Coagulopatias

•Infecção do trato urinário inferior

• Cistite infecciosa

• Uretrite infecciosa

• Urolitíases

Uretrite proliferativa

Cistite medicamentosa (ciclofosfamida)

Cistite idiopática felina

Neoplasia

Trauma

•Iatrogênico (sondagem uretral, cistocentese, cistoscopia, massagem vesical)

•Ruptura de bexiga e/ou uretra

A tabela 3 apresenta as causas de hematúria em trato urogenital, sendo as mais comuns doenças prostáticas, neoplasias, infecções e estro.

Tabela 3 – Enfermidades associadas à hematuria de trato urogenital

Doenças Prostáticas

• Hiperplasia prostática benigna

• Prostatite aguda

• Prostatite crônica

• Neoplasia

Vaginite

Endometriose e piometra

Neoplasia (prepucial, uretral, vaginal, vulvar)

Trauma

Subinvolução dos sítios placentários

Anamnese e exame físico

A anamnese e exame físico são importantes para se diferenciar hematúrias de origem no trato urinário superior, inferior, sistema reprodutor ou se estamos diante de um distúrbio de coagulação.

Saber o momento da hematúria durante a micção pode auxiliar muito no direcionamento do diagnóstico, pois permite uma melhor identificação do local da lesão. Por exemplo, a presença de sangue na primeira fração da micção geralmente ocorre por lesões em uretra e trato genital. Já a hematúria na última fração da micção sugere a presença de lesão na porção ventral ou ventrolateral da bexiga. Por sua vez, a presença de sangue em toda a micção é chamada de hematúria total e pode estar associada a coagulopatias, lesões renais, ureterais ou vesicais, quando há lesão difusa da parede da bexiga. Pode-se haver, também, hematúria total em algumas enfermidades uretrais e prostáticas, devido ao refluxo de sangue para bexiga.

Descargas hemorrágicas, independente da micção, podem ocorrer devido alterações na uretra distal e aparelho reprodutor.

É importante destacar que a presença de epistaxe, petéquias, hematomas, melena de forma concomitante com a hematúria é indicativo de que há algum tipo de coagulopatia.

Vale ressaltar que o histórico de polaquiúria, disúria e estrangúria, geralmente, indica um distúrbio em trato urinário inferior. Presença de poliúria, polidipsia, perda de peso, hipertermia estão mais associados a alterações em vias urinárias superiores. Tenesmo, descargas uretrais sanguinolentas e sinais evidentes de cio são indicativos de alterações em trato urogenital.

No exame físico, além da palpação abdominal (rins, vesícula urinária, linfonodos) e inspeção da pele e mucosas, a palpação retal é importante para avaliar, principalmente, a próstata e, também, da porção caudal da bexiga e uretra. A avaliação do vestíbulo vaginal nas fêmeas é importante, pois pode revelar a presença de nódulos; já a inspeção do pênis, com a retração do prepúcio, pode descartar lacerações ou neoplasias.

Urinálise

A urinálise é essencial para se confirmar a hematúria e diferenciar de hemoglobinúria, mioglobinúria, bilirrubinúria e pseudo-hematúria (presença de pigmentos urinários relacionados a alimentação, fármacos ou tóxicos). 

A presença de sangue oculto, sem evidência de hemácias no sedimento, indica a presença hemoglobinúria ou mioglobinúria. O sangue oculto positivo com presença de hemácia caracteriza a hematúria.

Na presença da bilirrubinúria, a análise da fita reagente para sangue será negativa e positiva para bilirrubina. A pseudo-hematúria será negativa tanto na fita reagente como no sedimento urinário.

Inicialmente, é recomendado realizar a urinálise por uma amostra obtida por micção espontânea, para se evitar hematúria iatrogênica decorrente de cistocentese, sondagem ou massagem vesical. Uma vez detectada hematúria nessa amostra, outra deve ser realizada por cistocentese. A hematúria iatrogênica pela cistocentese se dá como uma hematúria microscópica leve (5 a 15 hemácias por campo). Caso ocorra hematúria na amostra com micção e não na amostra da cistocentese, deve-se suspeitar de alterações em trato genital (uretra distal, pênis, vagina, próstata e prepúcio).

Hematúria nas duas amostras pode indicar sangramento a partir dos rins, ureteres, bexiga, uretra e próstata. Importante destacar a contraindicação de realizar a coleta por cistocentese, quando se tem a suspeita de coagulopatias, pois há risco de sangramento.

A avaliação do sedimento urinário é importante, pois, além de confirmar a hematúria, pode dar mais informações sobre o quadro do paciente, podendo ser detectada a presença de piúria (infecção, inflamação e neoplasia), cilindrúria (lesão renal), bacteriúria (infecção e contaminação), cristais (possibilidade de urólitos) e células epiteliais displásicas (inflamação e neoplasia).

Na suspeita de infecções, o recomendado é realizar a cultura e antibiograma da urina, para melhor direcionamento do tratamento.

Exames laboratoriais

Em alguns casos vão ser necessários testes laboratoriais para auxiliar no diagnóstico como hemograma, perfil bioquímico e testes de coagulação.

Presença de anemia, leucocitose, trombocitopenia, alteração em função renal são alguns achados que podem estar presentes dependendo da causa da hematúria. Em alguns casos de tumores renais a policitemia pode ocorrer devido ao aumento da produção de eritropoetina.

A doença de Von Willebrand e a trombocitopenia são os distúrbios mais comuns associados à hematúria em cães.

É imprescindível a realização do perfil de coagulação em pacientes com hematúria, que serão submetidos a citologias e biópsias.

Diagnóstico por imagem

Radiografias abdominais e ultrassonografia desempenham um papel importante na detecção da origem e causa da hematúria. As radiografias abdominais podem revelar presença de urólitos radiopacos, renomegalia, alterações prostáticas, possíveis neoplasias e metástases (alterações ósseas em pelve e vertebras).

Já a ultrassonografia abdominal trará informações sobre a arquitetura renal, presença de cálculos, obstruções ureterais, neoplasias, alterações prostáticas, uterinas, espessamento da parede da bexiga, presença de pólipos vesicais e cistos (renais, prostáticos).

Caso a radiografia simples e o ultrassom não forem suficientes para definir um diagnóstico, pode-se recorrer à radiografia contrastada. Uretrografias e cistografias retrógadas podem ser uteis na detecção de processos hematúricos das vias urinárias baixas (neoplasias, pólipos, uretrites proliferativas, neoplasias vaginais); em outros casos, a urografia excretora pode ajudar a detectar alterações em trato urinário superior (pielonefrite, hidronefrose, hidroureter, neoplasia renal e ureterólitos).

Em um estudo realizado por Gallatti e Iwasaki, comparou a ultrassonografia e o exame radiográfico contrastado, mostrando que a radiografia foi mais eficaz na detecção de irregularidade da mucosa, divertículo, ruptura vesical e estruturas intraluminais (excluindo urolitiases). Por sua vez, o ultrassom foi mais eficiente em diagnosticar cálculos, sedimento e espessamento na parede da bexiga.

O estudo também indicou que ambas as técnicas foram capazes de detectar a presença de gás dentro da bexiga (cistite enfisematosa). De acordo com a pesquisa, em 65,7% dos casos foi necessário a realização de ambas as técnicas para um diagnóstico.

A tomografia computadorizada é usada para detecção de neoplasias, cistos e abscessos, sendo capaz de caracterizar sua extensão e acometimento melhor que a ultrassonografia. Ela também é útil para alterações em ureteres, uma vez que é bem comum a sobreposição de alças na ultrassonografia, impossibilitando uma avaliação completa na maioria das vezes.

Endoscopia do trato urinário

A uretrocistoscopia, cistoscopia e laparoscopia são indicadas na investigação e também no tratamento de diversas patologias urinárias.

A cistoscopia possibilita a visualização do orifício uretral, a avaliação da mucosa uretral e vesical e permite identificar pontos de sangramentos em mucosa e provenientes de ureter (neoplasias e hematúria idiopática renal).

Porém, essa técnica ainda possui alguns limitantes, que vão desde o paciente, como porte e sexo, até condições de realização do exame, como equipamentos disponíveis, custos e região do País (uma vez que nem todas as cidades dispõem do aparelho para realização do exame).

Citologia e histopatologia

É possível o diagnóstico por citologia aspirativa por agulha fina em alguns tumores renais como o linfoma e o adenocarcinoma.

A análise histológica é a mais recomendada para se obter um diagnóstico definitivo e, também, um prognóstico para a doença detectada.

As amostras de histopatológico podem ser obtidas por diferentes métodos, como biopsia percutânea guiada por ultrassom, biopsia coletada por urocistoscopia e biopsias incisionais por laparotomia. No caso de suspeita de carcinoma de células de transição, recomenda-se evitar procedimentos percutâneos, uma vez que há alto risco de disseminação metastática por implantação.

Conclusão

O diagnóstico da hematúria, às vezes, pode ser desafiador, principalmente quando recorrente. As causas mais frequentes de hematúria em cães e gatos são processos inflamatórios, urólitos, infecciosos e neoplásicos.

O primeiro passo para o diagnóstico deve ser a confirmação da hematúria. A anamnese e exame físico podem auxiliar na localização e suspeita da causa. Após essa etapa, alguns métodos – sejam laboratoriais e/ou de imagem – podem ser necessários, incluindo a realização de exames mais invasivos, que permitirão confirmar o local e a causa da hematúria. Assim, será possível definir o tratamento mais adequado para o paciente.

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Mariana Gonçalves de Andrade

CRMV-SP 27760 Médica Veterinária do Pet Care Centro Veterinário Unidade Pacaembu, formada pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) em 2009. Residência em clínica médica e cirúrgica de pequenos animais pela UNIRP (2010-2012). Pós-graduação em clínica médica e cirúrgica de pequenos animais pela UNIRP (2010-2012). Pós-graduação em Nefrologia e Urologia pela Anclivepa (2013-2015).

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