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Por Suellen Rodrigues Maia e Priscylla Tatiana Chalfun Guimarães-Okamoto

HEMODIÁLISE: O que você precisa saber sobre essa terapia de substituição renal?

Utilizada como modalidade terapêutica em animais há cerca de 50 anos, a hemodiálise compreende uma terapia de substituição renal adjuvante, emergente e cada vez mais acessível à rotina da nefrologia veterinária. No entanto, tal terapia representa um desafio para muitos profissionais, e entender suas características específicas como conceito, princípios, indicações, contraindicações, requisitos, prescrição e complicações constituem a base para o sucesso da sua implementação.

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Conceito e princípios

A hemodiálise consiste em uma terapia dialítica extracorpórea que possibilita substituição com efeito terapêutico permanente ou transitório da função renal. Esse resultado é obtido através de trocas entre o sangue do paciente e uma solução estrategicamente preparada: o dialisato.

A movimentação de moléculas entre esses dois meios acontece por intermédio de membranas semipermeáveis a depender do tamanho dos poros contidos nelas e consequentemente do tamanho da molécula alvo. Sendo assim, são as moléculas de baixo peso, como ureia, creatinina e eletrólitos, assim como moléculas de água, que estão envolvidos nas principais trocas desta terapia.

Resumidamente, a hemodinâmica do procedimento envolve a retirada do sangue do paciente (através do cateter de hemodiálise), sua condução por linhas até o local de trocas (dialisador), e posterior retorno deste ao paciente (novamente através de linhas que se unem ao cateter de hemodiálise). Esse movimento extracorpóreo do sangue é alcançado por meio de uma bomba peristáltica que o impulsiona. O termo “extracorpórea”, aplicado à hemodiálise, exprime justamente essa hemodinâmica, atribuindo-se ao fato de que as trocas acontecem fora do corpo.

Conforme descrito anteriormente, por meio da hemodiálise solutos de baixo peso molecular e fluido se movimentam entre os meios (sangue e dialisato) através de membranas semipermeáveis, no entanto, essa movimentação é regida por três principais mecanismos: A difusão, a convecção e a ultrafiltração.

A difusão e a convecção dizem respeito ao transporte de solutos e a ultrafiltração ao transporte de água. Na difusão os solutos se movimentam a depender da concentração entre os meios, de modo que a direção do transporte acontece do meio mais concentrado para o meio de menor concentração. Já na convecção o transporte de solutos acontece por este estar atrelado ao fluxo da água, e consequentemente se mover na mesma direção que esta última. Por fim, na ultrafiltração o movimento da água ocorre pela mudança das pressões entre os meios, de modo que a água se desloca do meio de maior pressão hidrostática para o de menor.

Duas principais modalidades hemodialíticas, a citar a hemodiálise intermitente e a hemodiálise contínua, se encontram disponíveis, e dentre as principais diferenças entre elas ressalta-se o tempo de duração do procedimento, o qual é representado por sessões intervaladas ou por sessão interrupta (até que os alvos terapêuticos sejam alcançados), respectivamente. Em consequência, diferentes plataformas e diferentes prescrições são necessárias. Entretanto, a maior exigência e onerosidade do procedimento contínuo o faz menos aplicável rotineiramente, de modo que, este documento terá como foco a hemodiálise intermitente.

Indicações e contraindicações

A principal indicação das técnicas dialíticas na medicina veterinária, entre elas da hemodiálise, envolve os quadros de lesão renal aguda, na qual a redução drástica da função renal culmina em rápido acúmulo de metabólitos tóxicos, desequilíbrios eletrolíticos ameaçadores e por vezes retenção hídrica. A indicação predominante da hemodiálise nestes casos inclui a possível reversibilidade do quadro, uma vez que, melhorando as condições sistêmicas do paciente este possa ter tempo hábil para responder ao tratamento suporte e despendido à causa de base. Por esse motivo, é importante ressaltar que a hemodiálise é uma terapia adjuvante na grande maioria dos casos, o que implica a necessidade de um satisfatório tratamento clínico simultâneo.

A aplicabilidade da hemodiálise em animais doentes renais crônicos também é uma possibilidade, contudo, nestes casos, a indicação se dá para aqueles quadros agudizados ou que estejam em síndrome urêmica, visando a estabilidade da condição e melhoria da qualidade de vida do paciente. Diferente do que ocorre na medicina, o intuito da hemodiálise para os quadros de doença renal crônica na veterinária não é se tornar uma terapia vitalícia, isso porque, enquanto humanos possuem a perspectiva da realização de um transplante renal, em animais esta possibilidade não é ainda uma realidade facilmente disponível.

A hemodiálise pode ainda ser indicada nos quadros de intoxicações e envenenamentos (desde que a substância alvo seja sabidamente dialisável e dialisadores e plataformas específicas sejam empregadas), assim como nas condições de sobrecarga de volume.

Considerando as contraindicações desta terapia extracorpórea, os pontos importantes a serem mencionados incluem quadros de anemia importante, instabilidades hemodinâmicas e neurológicas, impossibilidade de se obter e manter acesso vascular adequado e/ou de suportar terapia anticoagulante.

Requisitos

– Acesso vascular

O primeiro passo para que a realização da hemodiálise seja de fato uma possibilidade, é a obtenção e manutenção de um acesso vascular capaz de fornecer fluxo satisfatório para o procedimento. Para tal, preconiza-se a implantação jugular de um cateter de duplo lúmen. A localização ideal do cateter é a junção da veia cava cranial e átrio direito, e mesmo estando em leito venoso, a característica de duplo lúmen do cateter permite que haja um lúmen de saída (arterial) e outro de entrada (venoso). A obtenção do acesso é feita de forma estéril podendo o animal ser sedado ou anestesiado se necessário. Da mesma forma, antissepsia rigorosa é mantida durante as manipulações, assim como entre os procedimentos dialíticos. Ênfase deve ser dada ao uso exclusivo do cateter para fins hemodialíticos, assim como pela equipe responsável. Nos períodos interdialíticos uma solução anticoagulante é mantida no interior do cateter para assegurar sua patência, sendo esta removida previamente ao procedimento subsequente.

Figura 1: Cateter de duplo lúmen utilizado para obtenção do acesso vascular. Fonte: Serviço de nefrologia e urologia de cães e gatos – FMVZ-UNESP.

 

Figura 2: Radiografia látero-lateral das regiões cervical e torácica de cão evidenciando o correto posicionamento do cateter. Fonte: Serviço de nefrologia e urologia de cães e gatos – FMVZ-UNESP.

– Circuito extracorpóreo (linhas e dialisador)

Para que haja a condução do sangue para fora do corpo e seu posterior retorno ao paciente, este é impulsionado através de uma bomba peristáltica e transportado através de um sistema de linhas ocas: linha arterial e linha venosa respectivamente. A linha arterial conduz o sangue do animal até dialisador, e a linha venosa conduz o sangue do dialisador de volta ao paciente. O dialisador por sua vez, trata-se de um compartimento selado que possui em seu interior milhares de membranas semipermeáveis ocas por onde o sangue percorre internamente (permitindo a manutenção cíclica da circulação), ao mesmo tempo que, externamente às membranas, há circulação de dialisato (o que possibilita as trocas entre os meios). O conjunto de linhas e dialisador forma o circuito extracorpóreo, o qual representa a quantidade total de sangue do paciente que estará fora do corpo durante o procedimento. Essa informação é de extrema importância, pois, havendo diferentes tamanhos de linhas e dialisadores disponíveis comercialmente, a escolha destes materiais deve ser baseada na quantidade máxima de sangue extracorpóreo do paciente considerada segura durante o procedimento. Geralmente preconiza-se que o volume de sangue extracorpóreo do animal não ultrapasse 10% de sua volemia, o que pode representar uma limitação para animais de baixo peso.

Figura 3: Circuito extracorpóreo (linha arterial, dialisador e linha venosa). Fonte: Serviço de nefrologia e urologia de cães e gatos – FMVZ-UNESP.

– Máquina de hemodiálise

A depender da modalidade de terapia ofertada (descontínua ou contínua), uma variedade de plataformas se encontra disponíveis comercialmente, e mesmo sendo máquinas projetadas para a utilização humana, são seguramente empregadas também na veterinária. De modo geral, são constituídas por bomba (s) peristáltica (s), bomba de seringa, sistemas de alarmes e tela de gerenciamento do procedimento. As máquinas de hemodiálise estão em interação constante com as linhas e o dialisador, de modo que qualquer alteração que os envolvam é prontamente identificada pelo sistema de sensores e notificada através de alarmes.

Uma diferença importante entre as máquinas, considerando a modalidade terapêutica para a qual se destinam, é a relação destas com o dialisato. Enquanto as máquinas de hemodiálise intermitente são responsáveis pela preparação do dialisato (mistura de solução eletrolítica, tampão e água ultrapura), as máquinas de hemodiálise contínua trabalham com o dialisato pronto.

– Sistema de tratamento de água

A confecção do dialisato, utilizado na hemodiálise intermitente, requer a mistura de uma solução eletrolítica ácida e um tampão básico (bicarbonato de sódio). Essa mistura é propiciada pelo fornecimento de água ultrapura à máquina de hemodiálise. Sendo assim, um sistema de tratamento de água é imprescindível ao procedimento, o qual garante, através de filtros e do processo de osmose reversa, o tratamento da água a ser utilizada e a manutenção da segurança microbiológica e da composição do dialisato.

Figura 4: Máquina de hemodiálise intermitente Fresenius® 4008S. Serviço de nefrologia e urologia de cães e gatos – FMVZ-UNESP

-Dialisato

A solução dialisante, que constitui um dos meios para que as trocas sanguíneas aconteçam, recebe a denominação de dialisato. Conforme descrito anteriormente, essa solução envolve a combinação de solutos concentrados (eletrólitos diversos) e água ultrapura, de modo que, ao final do processo, obtém-se uma solução capaz de gerar a movimentações específicas de moléculas. Comercialmente a solução de solutos concentrados é representada por sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio, dextrose e bicarbonato de sódio, sendo este último um constituinte incorporado de forma isolada à mistura para que não haja a precipitação do cálcio. Durante o procedimento hemodialítico a concentração dos componentes do dialisato pode ser determinada de forma individual através de comandos adicionados à máquina de hemodiálise.

– Anticoagulação

A fluidez do sangue extracorpóreo durante o procedimento de hemodiálise é alcançada por meio da anticoagulação do circuito, isso porque, sem ela, o contato do sangue com as superfícies dos materiais, e consequente ativação da coagulação, promoveria a estase e solidez do sangue no interior das linhas e do dialisador.

O uso de heparina não fracionada ou citrato correspondem aos anticoagulantes normalmente empregados para este fim. Enquanto a heparinização promove anticoagulação sistêmica, o citrato se limita à anticoagulação regional, no entanto, em ambos os métodos a avaliação da coagulação do paciente deve ser criteriosamente realizada. O tempo de coagulação ativada (TCA) é o parâmetro geralmente utilizado durante a monitoração da anticoagulação, e no caso do uso de citrato, avalição adicional do cálcio e pH sanguíneos precisa ser despendida, uma vez que o citrato residual pode ser metabolizado em bicarbonato de sódio e o cálcio utilizado para evitar o retorno do citrato ao paciente pode alterar concentração plasmática deste eletrólito.

Figura 5: Aparelho de monitoração do tempo de coagulação ativada (TCA). Fonte: Serviço de nefrologia e urologia de cães e gatos – FMVZ-UNESP.

– Equipe

A existência de uma equipe capacitada à frente do procedimento corresponde à um dos principais requisitos para o sucesso da hemodiálise. Os profissionais que militam nessa esfera terapêutica precisam conhecer muito além do gerenciamento operacional das máquinas. É preciso entender minuciosamente as condições fisiopatológicas e metabólicas do paciente, assim como a dinâmica dos solutos (volume de distribuição, ligação às proteínas, peso molecular, etc.), para que decisões assertivas sejam tomadas. Ademais, tais profissionais estão preparados para manejar situações emergências e compreendem como um todo a complexibilidade do procedimento.

Prescrição

A prescrição da hemodiálise abrange o estabelecimento dos alvos terapêuticos durante a sessão (taxa de remoção da ureia-URR), e consequentemente do tempo necessário e do fluxo de sangue seguro para atingi-los. Neste contexto, é importante ressaltar que quanto maior a gravidade da uremia do paciente, mais lentamente e menos intensa a sessão deve ser realizada. Essa premissa visa evitar que trocas rápidas e intensas ocorram a ponto de desencadear uma síndrome, denominada síndrome do desequilíbrio da diálise. Esta síndrome geralmente se instala no cenário de prescrições rápidas e intensas, onde a queda drástica da concentração osmolar plasmática culmina com edema celular, principalmente a nível do sistema nervoso central, resultando em manifestações de sinais neurológicos.

Atualmente a intensidade do procedimento pode ser definida através de descrições científicas que se utilizam da experiência de grandes centros de diálise veterinária para estabelecer as taxas de remoções de ureia segura de acordo com a uremia e com o número de sessão que o animal esta sendo exposto.

Ultrafiltração

É possível que um dos alvos terapêuticos durante a hemodiálise seja a remoção de fluido, para isso, conforme abordado no início deste documento, a ultrafiltração é o mecanismo necessário para o processo. A ultrafiltração é particularmente importante em condições de sobrecarga de volume, e a partir do conhecimento prévio do estado de sobrecarga hídrica do paciente é possível calcular a quantidade de remoção de líquidos que deverá acontecer ao longo do procedimento. O movimento do componente hídrico do sangue nesse cenário ocorre por meio de mudanças das pressões entre este e o dialisato.

Complicações

Conforme abordado no tópico anterior, uma complicação importante que pode se instalar durante ou mesmo após o procedimento de hemodiálise consiste na síndrome do desequilíbrio da diálise. Neste caso, reduções importantes e rápidas de ureia, sódio e bicarbonato desempenham as mudanças mais importantes para a ocorrência da síndrome. Outras possíveis complicações envolvem principalmente condições hemodinâmicas (hipo ou hipertensão) ressaltando a necessidade de monitoração constante do paciente neste quesito. Trombose e infecção do cateter também constituem complicações potenciais no curso da terapia hemodialítica, assim como, sangramentos, coagulação do sistema, e formação de trombos.

Considerações finais

A hemodiálise representa uma importante ferramenta no manejo de pacientes veterinários cujo a função renal se encontra severamente comprometida e irresponsiva ao tratamento de base, assim como em casos específicos de intoxicações, desequilíbrios eletrolíticos ou sobrecarga de volume. Aliado a isso, os avanços sofridos por essa terapia ao longo dos anos, possibilitou a disponibilidade de plataformas cada vez mais seguras e de mais fácil interação médico-paciente. No entanto, é o entendimento holístico despendido à complexidade individual de cada caso, no que se refere aos tópicos citados neste documento, que impacta os resultados obtidos através desta terapia de substituição renal.

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Revista-Medicina-Veterinaria-em-foco-Nefroligia-vol07-Suellen-Rodrigues-Maia

Suellen Rodrigues Maia

Médica veterinária graduada pelo Centro Universitário Moura Lacerda (CUML- campus Ribeirão Preto-SP). Possui Residência em Clínica Médica de Pequenos Animais pela Universidade de Franca (UNIFRAN) e Mestrado em Ciência Animal, com ênfase em Nefrologia e Urologia pela mesma instituição. Atualmente é discente do Programa de Doutorado em Medicina Veterinária pela FMVZ-Unesp/Botucatu-SP, com ênfase em Nefrologia, Urologia e Terapias de Substituição Renal. Membro da comissão de estudos multicêntricos e da subcomissão de técnicas dialíticas do Colégio Brasileiro de Nefrologia e Urologia Veterinárias. Atuação e experiência na área de Clínica Médica de Pequenos Animais, Nefrologia e Urologia.

Revista-Medicina-Veterinaria-em-foco-Nefroligia-vol07-Priscylla-Tatiana

Priscylla Tatiana Chalfun Guimarães-Okamoto

Médica veterinária pela Universidade Federal de Lavras – UFLA, Lavras/MG. Residência em Clínica Médica de Pequenos Animais pela Universidade Federal de Minas Gerais- UFMG, Belo Horizonte/MG. Mestrado em Medicina e Cirurgia de Pequenos Animais pela Universidade Federal de Minas Gerais- UFMG, Belo Horizonte/MG. Doutorado sandwich em Ciência Animal na área de concentração de Medicina e Cirurgia Veterinárias pela Universidade Federal de Minas Gerais- UFMG, Belo Horizonte/MG e treinamento junto a Universidade de Liverpool, UK. Pós-doutorado na área de Clínica médica de Pequenos Animais pela Universidade Federal de Lavras – UFLA, Lavras/MG. Atualmente é Professora da graduação e pós-graduação da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (UNESP), Botucatu-SP. Criação e responsável pelo Centro de Diálise de Pequenos Animais da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (UNESP), Botucatu/SP. Presidente da sub-comissão Membro da diretoria do Colégio Brasileiro de Nefrologia e Urologia Veterinária (CBNUV).

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